Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth

Abstract

Some clinicians believe that routine episiotomy, a surgical cut of the vagina and perineum, will prevent serious tears during childbirth. On the other hand, an episiotomy guarantees perineal trauma and sutures. To assess the effects on mother and baby of a policy of selective episiotomy ('only if needed') compared with a policy of routine episiotomy ('part of routine management') for vaginal births. We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (14 September 2016) and reference lists of retrieved studies. Randomised controlled trials (RCTs) comparing selective versus routine use of episiotomy, irrespective of parity, setting or surgical type of episiotomy. We included trials where either unassisted or assisted vaginal births were intended. Quasi-RCTs, trials using a cross-over design or those published in abstract form only were not eligible for inclusion in this review. Two authors independently screened studies, extracted data, and assessed risk of bias. A third author mediated where there was no clear consensus. We observed good practice for data analysis and interpretation where trialists were review authors. We used fixed-effect models unless heterogeneity precluded this, expressed results as risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI), and assessed the certainty of the evidence using GRADE. This updated review includes 12 studies (6177 women), 11 in women in labour for whom a vaginal birth was intended, and one in women where an assisted birth was anticipated. Two were trials each with more than 1000 women (Argentina and the UK), and the rest were smaller (from Canada, Germany, Spain, Ireland, Malaysia, Pakistan, Columbia and Saudi Arabia). Eight trials included primiparous women only, and four trials were in both primiparous and multiparous women. For risk of bias, allocation was adequately concealed and reported in nine trials; sequence generation random and adequately reported in three trials; blinding of outcomes adequate and reported in one trial, blinding of participants and personnel reported in one trial. For women where an unassisted vaginal birth was anticipated, a policy of selective episiotomy may result in 30% fewer women experiencing severe perineal/vaginal trauma (RR 0.70, 95% CI 0.52 to 0.94; 5375 women; eight RCTs; low-certainty evidence). We do not know if there is a difference for blood loss at delivery (an average of 27 mL less with selective episiotomy, 95% CI from 75 mL less to 20 mL more; two trials, 336 women, very low-certainty evidence). Both selective and routine episiotomy have little or no effect on infants with Apgar score less than seven at five minutes (four trials, no events; 3908 women, moderate-certainty evidence); and there may be little or no difference in perineal infection (RR 0.90, 95% CI 0.45 to 1.82, three trials, 1467 participants, low-certainty evidence). For pain, we do not know if selective episiotomy compared with routine results in fewer women with moderate or severe perineal pain (measured on a visual analogue scale) at three days postpartum (RR 0.71, 95% CI 0.48 to 1.05, one trial, 165 participants, very low-certainty evidence). There is probably little or no difference for long-term (six months or more) dyspareunia (RR1.14, 95% CI 0.84 to 1.53, three trials, 1107 participants, moderate-certainty evidence); and there may be little or no difference for long-term (six months or more) urinary incontinence (average RR 0.98, 95% CI 0.67 to 1.44, three trials, 1107 participants, low-certainty evidence). One trial reported genital prolapse at three years postpartum. There was no clear difference between the two groups (RR 0.30, 95% CI 0.06 to 1.41; 365 women; one trial, low certainty evidence). Other outcomes relating to long-term effects were not reported (urinary fistula, rectal fistula, and faecal incontinence). Subgroup analyses by parity (primiparae versus multiparae) and by surgical method (midline versus mediolateral episiotomy) did not identify any modifying effects. Pain was not well assessed, and women's preferences were not reported. One trial examined selective episiotomy compared with routine episiotomy in women where an operative vaginal delivery was intended in 175 women, and did not show clear difference on severe perineal trauma between the restrictive and routine use of episiotomy, but the analysis was underpowered. In women where no instrumental delivery is intended, selective episiotomy policies result in fewer women with severe perineal/vaginal trauma. Other findings, both in the short or long term, provide no clear evidence that selective episiotomy policies results in harm to mother or baby. The review thus demonstrates that believing that routine episiotomy reduces perineal/vaginal trauma is not justified by current evidence. Further research in women where instrumental delivery is intended may help clarify if routine episiotomy is useful in this particular group. These trials should use better, standardised outcome assessment methods. Le recours sélectif à l'épisiotomie par rapport au recours systématique pour l'accouchement par voie basse Certains cliniciens pensent que le recours routinier à l'épisiotomie, une incision chirurgicale du vagin et du périnée, permet d'éviter les déchirures graves pendant l'accouchement. En revanche, une épisiotomie garantit des traumatismes du périnée et des sutures. Évaluer les effets sur la mère et le bébé d'une stratégie de recours sélectif aux épisiotomies (uniquement si nécessaire) par rapport à une stratégie où les épisiotomies sont réalisées par défaut (comme un élément de la prise en charge standard) pour l'accouchement par voie basse. Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 14 septembre 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées. Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'utilisation systématique au recours sélectif à l'épisiotomie, indépendamment de la parité, de l'environnement ou du type chirurgical d'épisiotomie. Nous avons inclus les essais dans lesquels des accouchements avec ou sans assistance étaient prévus. Les essais quasi-randomisés (quasi-ECR), à l'aide d'un plan d'étude croisé ou ceux publiés uniquement sous forme de résumé n'étaient pas éligibles pour l'inclusion dans cette revue. Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, extrait les données et évalué le risque de biais. Un troisième auteur a résolu les divergences lorsqu'il n'y avait pas de consensus clair. Nous avons observé de bonnes pratiques dans l'analyse des données et l'interprétation lorsque les investigateurs étaient également auteurs de la revue. Nous avons utilisé des modèles à effets fixes, sauf si l'hétérogénéité empêchait cela ; les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC), et nous avons évalué la certitude des preuves en utilisant le système GRADE. Cette revue mise à jour inclut 12 études (6177 femmes), dont 11 portaient sur des femmes en travail pour lesquelles un accouchement par voie basse était prévu, et une dernière portait sur des femmes chez lesquelles une naissance assistée était anticipée. Deux essais portaient sur plus de 1000 femmes (en Argentine et au Royaume-Uni) et les autres étaient plus petits (provenant du Canada, d'Allemagne, d'Espagne, d'Irlande, de Malaisie, du Pakistan, de Colombie et d'Arabie Saoudite). Huit essais ont inclus uniquement les femmes primipares, et quatre essais portaient à la fois sur les femmes primipares et multipares. Pour le risque de biais, l'assignation secrète a été correctement rapportée dans neuf essais ; la génération de séquences aléatoires a été correctement rapportée dans trois essais ; une mise en aveugle adéquate des critères de jugement a été rapportée dans un essai et la mise en aveugle des participants et du personnel a été rapportée dans un essai. Pour les femmes chez lesquelles un accouchement par voie basse sans assistance était anticipé, une stratégie de recours sélectif aux épisiotomies peut entraîner une réduction de 30 % du nombre de femmes présentant un traumatisme périnéal/vaginal grave (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,94 ; 5375 femmes, huit ECR, preuves de faible certitude). Nous ne savons pas s'il existe une différence quant à la perte de sang au moment de l'accouchement (moyenne de 27 ml perdus en moins avec l'épisiotomie sélective, IC à 95 % de 75 ml de moins à 20 ml de plus, deux essais, 336 femmes, preuves de très faible certitude). Les épisiotomies sélectives et de routine n'avaient que peu ou pas d'effet sur les nourrissons ayant un score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (quatre essais, aucun événement, 3908 femmes, preuves de certitude modérée) ; et il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence en termes d'infection du périnée (RR 0,90, IC à 95 % 0,45 à 1,82, trois essais, 1467 participants, preuves de de faible certitude). Pour la douleur, nous ne savons pas si le recours sélectif à l'épisiotomie par rapport à un recours routinier réduit le nombre de femmes souffrant de douleurs périnéales modérées ou sévères (mesurées sur une échelle visuelle analogique) à trois jours postpartum (RR 0,71, IC à 95 % 0,48 à 1,05, un essai, 165 participants, preuves de très faible certitude). Il n'y a probablement que peu ou pas de différence quant aux dyspareunies à long terme (six mois ou plus) (RR 1,14, IC à 95 % 0,84 à 1,53, trois essais, 1107 participants, preuves de certitude modérée) ; et il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence quant aux incontinences urinaires à long terme (six mois ou plus) (RR moyen 0,98, IC à 95 % 0,67 à 1,44, trois essais, 1107 participants, preuves de faible certitude). Un essai a rapporté un prolapsus génital au bout de trois ans post-partum. Il n'y avait aucune différence claire entre les deux groupes (RR 0,30, IC à 95 % 0,06 à 1,41, un essai, 365 femmes, preuves de faible certitude). D'autres critères de jugement concernant les effets à long terme n'ont pas été rapportés (les fistules urinaires, les fistules rectales, et l'incontinence fécale). Les analyses en sous-groupe par parité (primipare versus multipare) et par méthode chirurgicale (approche médiane versus médio-latérale) n'ont pas permis d'identifier des effets modificateurs. La douleur n'était pas correctement évaluée, et les préférences des femmes n'ont pas été rapportées. Un essai a examiné l'épisiotomie sélective par rapport au recours routinier à l'épisiotomie chez 175 femmes chez lesquelles un accouchement par voie basse opératoire était prévu, sans montrer de différence claire quant aux traumatismes périnéaux graves entre le recours sélectif ou routinier à l'épisiotomie ; mais l'analyse n'avait pas une puissance insuffisante. Chez les femmes qui n'ont pas d'accouchement instrumental de prévu, les stratégies de recours sélectif à l'épisiotomie entraînent une diminution du nombre de femmes présentant un traumatisme périnéal/vaginal grave. D'autres résultats, à la fois à court et à long terme, n'apportent aucune preuve claire indiquant que les stratégies de recours sélectif aux épisiotomies mènent à des préjudices pour la mère ou le bébé. La revue démontre que la croyance en l'efficacité du recours routinier à l'épisiotomie pour prévenir les traumatismes périnéaux/vaginaux n'est pas justifiée par les preuves actuelles. D'autres recherches portant sur des femmes chez lesquelles un accouchement instrumental est prévu pourraient aider à clarifier si le recours routinier aux épisiotomies est utile dans cette population particulière. Ces essais devraient utiliser de meilleures méthodes plus standardisées pour mesurer les résultats. Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France