Pathomorphologische Aspekte zur transoralen Resektion von Hypopharynxkarzinomen mit Erhalt des Kehlkopfes1 - Selektion von Patienten - Therapieergebnisse -
Zielsetzung und Hintergrund: Bei der primärchirurgischen Behandlung von Hypopharynxkarzinomen wurde zur Kehlkopferhaltung die transzervikale Resektion durchgeführt. Dieses Behandlungsverfahren ist mit guten onkologischen Resultaten, jedoch mit einem hohen Maß an Morbidität verbunden, so daß in den letzten Jahren die transorale Resektion empfohlen wurde. Für ihre breitere Anwendung sind bestimmte Selektionskriterien von ausschlaggebender Bedeutung und sollen klar definiert werden. Material und Methode: Stufenserienschnitte von 33 Ganzorganpräparaten primär radikal operierter Hypopharynxkarzinome, vornehmlich Karzinome des Sinus piriformis, werden hinsichtlich des Befalls der Kehlkopfstrukturen durch das Karzinom im Hinblick auf eine mögliche Organerhaltung histomorphologisch analysiert. Es wird differenziert zwischen Selektionskriterien von seiten des Primärtumors und von seiten der Metastasen. Bei 20 von 84 Patienten mit Hypopharynxkarzinomen aus den Jahren 1994 - 96 werden transoral Hypopharynxkarzinome verschiedener Stadien reseziert und in der Regel eine Neck dissection und Bestrahlung angeschlossen. Die Therapieergebnisse nach einer Mindestbeobachtungszeit von 24 Monaten werden nach Kaplan-Meyer berechnet. Ergebnisse: Je nach Sitz, Wachstumsart und Ausdehnung im Kehlkopf und Hypopharynx werden 3 Typen von Karzinomen unterschieden: Typ I: begrenzte, exophytisch wachsende, höher differenzierte Karzinome mit geringerer Metastasierungstendenz in der oberen Hälfte des Sinus piriformis, diese eignen sich am besten für die transorale Resektion. Typ II: flächenhaft ausgedehnte Tumoren ohne Invasion des Kehlkopfes, insbesondere des Kehlkopfgerüstes, können trotz ausgedehnter Metastasierung organerhaltend vollständig reseziert werden. Das Schicksal dieser Patienten wird nicht vom Tumor im Hypopharynx, sondern von der Ausdehnung der Metastasen bestimmt. Typ III: ulzerierend wachsende Karzinome, tief den Kehlkopf und die Halsweichteile infiltrierend, diese sind nicht mehr transoral zu resezieren, sondern sollten, falls noch möglich, radikal reseziert werden, sie stellen die größte Gruppe dar. Der prozentuale Anteil der transoral resezierten Tumoren von allen behandelten Hypopharynxkarzinomen betrug 25 %. Die Morbidität war gering. Die funktionellen Resultate waren in allen Fällen sehr gut: normale Nahrungsaufnahme, normale Stimme und Atempassage. Die onkologischen Resultate waren mit 80 % 5-Jahres-Überleben bei Bezug auf Tumorfreiheit von seiten des Hypopharynxkarzinoms ebenfalls bemerkenswert gut, es verstarben drei Patienten an den Folgen inkurabler Halsweichteil- und Metastasenrezidive, nur ein Patient verstarb an den Folgen eines lokoregionären Rezidivs. Die Rate der Patienten mit Zweitkarzinomen war mit 50 % extrem hoch. Schlußfolgerung: Bei Beachtung strenger klinisch-pathologischer Selektionskriterien können etwa 25 % der Hypopharynxkarzinome durch transorale Teilresektion, meist kombiniert mit Neck-dissection und postoperativer Bestrahlung, mit Erhalt des Kehlkopfs und guten onkologischen sowie exzellenten funktionellen Ergebnissen beherrscht werden, ohne daß das Leben der Patienten in Gefahr gebracht wird. Background: In primary surgery of hypopharyngeal cancer, transcervical resection was chosen in order to preserve the larynx. This treatment produces good oncological results but also a high degree of morbidity so that in recent years transoral resection has been recommended. For wider application of this method it is very important to apply clearly defined criteria for selection of patients. Material and Methods: To define the criteria for selection for transoral microsurgical resection, we analyzed step serial sections of 33 whole organ specimens of hypopharyngeal squamous cell cancer (SCC) after primary radical surgery, mostly carcinoma of the piriform sinus. Criteria concerning the primary and the involvement of the neck nodes were differentiated. Twenty of 84 patients with hypopharyngeal cancer of different stages were treated by transoral resection and delayed neck dissection between 1994 and 1996. Most of the patients were irradiated postoperatively because of neck metastases. The therapeutic results after a minimum period of 24 months follow-up is listed according to Kaplan-Meyer. Results: Three types were defined according to their site, growth, and spread into the larynx: Type I comprises limited exophytic, highly differentiated SCC with a minor tendency for metastasis originating in the upper half of the sinus. These tumors are well suitable for transoral resection. Type II includes tumors spreading superficially without deeper invasion of the larynx, especially of the laryngeal framework. These can be totally resected and the larynx preserved in spite of extended metastasis. Type III, the most frequent type, grows with ulceration and deeply infiltrates into the larynx and the neck. These tumors cannot be resected transorally. Primary radical resection is indicated. Up to 25 % of all hypopharyngeal SCC could be treated by transoral resection, mostly with delayed neck dissection and postoperative irradiation. Functional results were excellent in all cases. Eating, voice, and air passage were normal. Oncological results with 80 % disease free five-year survival rate were very good. Three patients died because of recurrences in the neck, only one because of a recurrence in the larynx. The rate of patients with a second primary, however, was extremely high (50 %). Conclusions: By strictly following the pathological and clinical criteria for selection, about 25 % of the SCC of the hypopharynx can be treated by transoral resection combined with neck dissection and...