Die intraoperative laparoskopische Cholangiografie - Wann ist sie sinnvoll?

Abstract

Mit Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie hat sich eine zunehmende Zurückhaltung beim Einsatz der intraoperativen Cholangiografie (IOC) gezeigt. Gibt es derzeit gute Gründe, die auch weiterhin für eine sinnvolle Anwendung der IOC sprechen? Im Hinblick auf die Therapie einer begleitenden Choledocholithiasis bestimmt das bevorzugte Management den Einsatz der lap. IOC. Wenn die laparoskopische Gallenwegsrevision favorisiert wird, ist auch weiterhin die Durchführung der IOC in der Routine eine Grundvoraussetzung für diesen therapeutischen Ansatz. Bei Anwendung des therapeutischen Splittings mit angestrebter präoperativer endoskopischer Sanierung (ERC) und zeitversetzter LC ist die Routine-IOC verzichtbar. Allerdings kann durch die ergänzende lap. IOC die Rate der unnötigen präoperativen ERC von 40-60 % auf 20 % gesenkt werden, wenn die Effizienz der postoperativen ERC und Steinbergung > 95 % liegt. Unter dem Aspekt des präventiven Charakters der lap. IOC für Gallenwegsverletzungen sollte diese Untersuchung für Einrichtungen mit einer Verletzungsrate > 0,4 % und für junge Chirurgen in der Lernphase der Operation empfohlen werden. Für alle anderen Einrichtungen wird die selektive Anwendung bei unübersichtlichen operativen Verhältnissen oder bei intraoperativer Identifikation nicht-blutender Ganglumina im Bereich des Calot'schen Dreiecks genügen. Since the introduction of laparoscopic cholecystectomy (LC), a decrease in the practice of intraoperative cholangiography (IOC) has been reported. Are there actually reasons for carrying on IOC during LC? Depending on the management of common bile duct (CBD) stones treatment a different IOC regime is recommended. If the single-stage laparoscopic extraction of ductal calculi during LC is preferred, routine IOC is generally necessary to detect all CBD stones for desobstruction via ductus cysticus or choledochotomy. When therapeutic splitting is favoured, including two-stage management with endoscopic desobstruction and later LC, routine IOC can be foregone. However, selective practice of IOC can help to reduce the rates of unnecessary preoperative investigations from 40-60 % to 20 % when postoperative endoscopic desobstruction demonstrates similar success rates of about 95 %. Regarding the preventive character of laparoscopic IOC to CBD injuries, a routine investigation should be adopted by institutions with injury rates > 0.4 % and in the learning phase of young surgeons. For all other institutions a selective practice should be recommended when difficult intraoperative conditions render recognition of the anatomical situation more difficult or for identification of dissected non-bleeding ducts near the triangle of Calot.