Definition Inhalt der Leitlinie ist die Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und das Management von akuten tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, akute virale Atemwegsinfektionen durch Influenza- und Non-Influenzaviren) mit Schwerpunkt der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP - englisch: community-acquired pneumonia), definiert als eine akute mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms, des erwachsenen Patienten ohne Abwehrschwäche und unter Ausschluss einer im Krankenhaus bzw. innerhalb der ersten vier Wochen nach Entlassung erworbenen Pneumonie. Ebenfalls ausgenommen sind terminal kranke Patienten, bei denen die Pneumonie eine erwartete tödliche Erkrankung darstellt, sowie Patienten mit behandlungsbedürftiger Tuberkulose (Kap. 2). Epidemiologie Die CAP ist eine der häufigsten registrierten Infektionserkrankungen weltweit. Zahlen zu Häufigkeit und Sterblichkeit in Deutschland sind unzureichend. Nach neueren Untersuchungen kann von einer Gesamtletalität von annähernd 11 % ausgegangen werden (Kap. 3). Erregerspektrum Das Erregerspektrum der CAP weist in Abhängigkeit regionaler, saisonaler, epidemiologischer und demographischer Faktoren große Variationen auf, die durch klinische und pathophysiologische Parameter zusätzlich modifiziert werden. Die meisten Studien stimmen darin überein, dass S. pneumoniae der häufigste Erreger ist, gefolgt von M. pneumoniae, H. influenzae sowie C. pneumoniae. Bei einem Teil der Patienten liegt eine polymikrobielle Infektion (z. B. Influenzavirus plus S. aureus) vor (Kap. 4). Erregerspezifische Variable In der Regel ist die Antibiotika-Therapie der CAP empirisch. Faktoren wie Grunderkrankung, Alter, Antibiotika-Vortherapie u. a. sind mit einem gehäuften Auftreten bestimmter Erreger bzw. mit einem besonderen Erregerspektrum assoziiert, die bei der Auswahl geeigneter Antibiotika berücksichtigt werden sollten. Die Spezifität dieser Assoziation ist gering. Aus therapeutischen Aspekten ist die Definition von Risikofaktoren für eine Pneumonie durch P. aeruginosa von klinischer Bedeutung und zielführend für die Behandlung der CAP-Patienten im Krankenhaus (Kap. 4). Resistenz Antibiotikaresistenzen haben in den letzten Jahren bei den klassischen Erregern von tiefen Atemwegsinfektionen wie S. pneumoniae oder H. influenzae sowohl in Deutschland, Europa als auch weltweit zugenommen. In Deutschland spielt die Penicillin-Resistenz der Pneumokokken zur Zeit eine untergeordnete Rolle. Die Makrolidresistenz der Pneumokokken hat bei respiratorischen Infektionen vermutlich eine höhere klinische Relevanz, eine endgültige Bewertung ist derzeit nicht möglich. Infektiologische Überwachungs- und Verlaufsuntersuchungen sind notwendig, um die Bedeutung der Resistenzentwicklung abschätzen zu können (Kap. 5). Mikrobiologische Diagnostik Ausmaß und Intensität der Diagnostik bzw. Ausbeute und klinische Relevanz mikrobiologischer Befunde orientieren sich am klinischen Schweregrad der CAP. Die Daten bestimmen die lokale Kleinraumepidemiologie und bilden zusammen mit überregional aus epidemiologischen Studien erhobenen Befunden die Basis zur rationalen Formulierung empirischer Therapieempfehlungen. Die Durchführung von epidemiologischen Untersuchungen wird dringend empfohlen (Kap. 6). Klinische Symptome und Befunde einer tiefen Atemwegsinfektion Es gibt keine Symptom- bzw. Befundkonstellation mit einer ausreichenden Aussagekraft, um die Diagnose CAP klinisch stellen zu können. Der Anfertigung einer Röntgenthorax-Aufnahme kommt bei einem lokalisierten Auskultationsbefund, bei Vorliegen von Begleiterkrankungen bzw. Vitalfunktionsstörungen oder aus differenzialdiagnostischen und klinischen Erwägungen eine wichtige Steuerungsfunktion zur Differenzierung von zwei Krankheitsentitäten zu: Vorliegen einer CAP bzw. einer akuten tiefen Atemwegsinfektion (Non-CAP). Bei Patienten mit Non-CAP werden folgende Erkrankungen unterschieden: akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis sowie Influenzavirus-Infektion (Kap. 8) (Empfehlungsgrad B). Management bei akuten tiefen Atemwegsinfektionen Bei Patienten mit akuter Bronchitis ohne chronisch obstruktive Lungenerkrankung sollte symptomatisch ohne antimikrobielle Substanzen behandelt werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad A). Bei Vorliegen einer Influenzavirus-Infektion sind antivirale Substanzen nicht generell zu empfehlen, da die Diagnose nur bei einer aktuellen Influenzaepidemie mit ausreichender Sicherheit klinisch zu stellen ist und den nicht unbeträchtlichen Therapiekosten und der Möglichkeit einer Resistenzselektion eine Verkürzung der Krankheitsdauer um höchstens 1,5 Tage gegenübersteht. Bei Hochrisikopatienten und bei schwerem Verlauf kann die Gabe eines geeigneten Virustatikums erwogen werden (Kap. 9) (Empfehlungsgrad D). Bei anderen akuten respiratorischen Virusinfektionen der tiefen Atemwege stehen für Erwachsene keine antiviralen Substanzen zur Verfügung (Kapitel 9). Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis (AECB) Häufige Ursachen von Exazerbationen sind wahrscheinlich virale und/oder bakterielle Atemwegsinfektionen. In ca. 30 % der Fälle kann jedoch die Ursache nicht identifiziert werden. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa. Eine mikrobiologische Sputumuntersuchung wird nur bei Patienten mit schwerem Verlauf, mit häufigen (> 2 Exazerbationen pro Jahr) oder bei Verdacht auf multiresistente Erreger empfohlen (Kap. 10.4) (Empfehlungsgrad C). Die...