Unilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: Analysis of a controversy using a mathematical model

Abstract

Most endocrine surgeons explore both sides of the neck and identify all parathyroid glands when operating on patients with primary hyperparathyroidism. Others, however, advocate the unilateral approach, i.e., if an adenoma and a normal gland are identified, the contralateral side is not explored. We analyzed the strategy of the unilateral approach using a mathematical model to determine the variables that influence the probability of missing a tumor on the unexplored side of the neck. Assuming the frequency of single adenoma is 80%, hyperplasia 14%, double adenomas 4%, triple adenomas 1%, and carcinoma 1%, and the probability of missing a tumor on the explored side is 5%, we found that: 1. Only 41% of the patients treated by the unilateral approach undergo unilateral exploration. This is increased to 62% when a localization study with a sensitivity of 80% is used pre-operatively. 2. The probability of missing a tumor on the unexplored side of the neck parallels the prevalence of multiple adenomas. Half of the patients with triple adenomas and two-thirds of the patients with double adenomas will have a missed tumor when treated by the unilateral approach. 3. Patients who undergo unilateral exploration have an additional 7% to 8% probability of missing a tumor that would have been found if bilateral exploration is performed. This risk is lowered to 2% by a pre-operative localization study that is 80% sensitive. 4. A prospective study will require 684 patients, randomized to the unilateral or bilateral approach, to have an 80% statistical power (α=0.05, β=0.20) of detecting a difference between a 5% and a 10% risk of missing a tumor. La plupart des chirurgiens explorent la région cervicale de façon bilatérale et identifient toute les glandes parathyroïdes au cours de l'intervention pour hyperparathyroïdie primaire. D'autres, toutefois, plaident pour un abord unilatéral et, lorsqu'un adénome et une glande normale sont identifiés, n'explorent pas la région controlatérale. Nous avons analysé la stratégie de l'abord unilatéral à l'aide d'un modèle mathématique afin de déterminer les variables qui augmentent la probabilité de méconnaître une tumeur dans la région cervicale inexplorée. En estimant les fréquences d'adénome unique à 80%, d'hyperplasie à 14%, de double adénome à 4%, de triple adénome à 1% et de carcinome à 1% ainsi que la probabilité de méconnaître une tumeur dans la région inexplorée à 5%, nous avons trouvé que: 1) seulement 41% des patients traités par abord unilatéral subissent une exploration unilatérale. Ce pourcentage passe à 62% quand une exploration topographique avec une sensibilité de 80% est pratiquée en préopératoire. 2) la probabilité de méconnaître une tumeur de la région cervicale non explorée est parallèle à la prévalence des adénomes multiples. La moitié des patients ayant un triple adénome et 2/3 des patients ayant un double adénome peuvent avoir une tumeur méconnue s'ils sont traités par un abord unilatéral. 3) les patients qui bénéficient d'une exploration unilatérale ont une probabilité augmentée de 7 à 8% d'avoir une tumeur méconnue qui aurait été trouvée si une exploration bilatérale avait été réalisée. Ce risque diminue à 2% lorsqu'une exploration topographique d'une sensibilité de 80% est réalisée en préopératoire. 4) une étude prospective randomisée unilatérale ou bilatéral nécessiterait 684 patients pour avoir une puissance statistique de 80% (α=0,05, β=0,20) pour mettre en évidence une différence entre les risques de méconnaître une tumeur de 5% et de 10%. La mayoría de los cirujanos endocrinos exploran ambos lados del cuello e identifican todas las paratiroides cuando intervienen pacientes con hiperparatiroidismo primario. Otros, sin embargo, preconizan el abordaje unilateral: cuando se identifican un adenoma y una glándula normal no se explora el otro lado. Por ello nos propusimos analizar el abordaje unilateral utilizando un modelo matemático para determinar las variables que influencian la probabilidad de no detectar un tumor en el lado no explorado. Asumiendo que la frecuencia de un adenoma único es 80%, de hiperplasia 14%, de adenomas dobles 4%, de adenomas triples 1%, de carcinoma 1%, y 5% la probabilidad de no detectar un tumor en el lado que se explora, encontramos que: 1. En sólo 41% de los pacientes tratados mediante el abordaje unilateral se efectúa exploración unilateral, frecuencia que aumentó a 62% cuando se utilizó un estudio preoperatorio de localización con sensibilidad de 80%. 2. La probabilidad de no detectar un tumor en el lado no explorado es igual a la de los adenomas múltiples. La mitad de los pacientes con adenoma triples y dos tercios de los pacientes con adenomas dobles resultan con un tumor no detectado cuando se realiza el abordaje unilateral. 3. Los pacientes sometidos a exploración unilateral tienen una probabilidad adicional de 7 a 8% de no detección de un tumor que habría sido identificado con una exploración bilateral. Tal riesgo se disminuye a 2% mediante un estudio preoperatorio de localización que posea 80% de sensibilidad. 4. Un estudio prospectivo requiere disponer de 684 pacientes para ser randomizados al abordaje unilateral o al bilateral para lograr un...