Revue méthodique de l’utilisation de la kétamine intraveineuse pour l’analgésie postopératoire

Abstract

Perioperative intravenous ketamine may be a useful addition in pain management regimens. Previous systematic reviews have included all methods of ketamine administration, and heterogeneity between studies has been substantial. This study addresses this issue by narrowing the inclusion criteria, using a random effects model, and performing subgroup analysis to determine the specific types of patients, surgery, and clinical indications which may benefit from perioperative ketamine administration. We included published studies from 1966 to 2010 which were randomized, double-blinded, and placebo-controlled using intravenous ketamine (bolus or infusion) to decrease postoperative pain. Studies using any form of regional anesthesia were excluded. No limitation was placed on the ketamine dose, patient age, or language of publication. Ninety-one comparisons in seventy studies involving 4,701 patients met the inclusion criteria (2,652 in ketamine groups and 2,049 in placebo groups). Forty-seven of these studies were appropriate for evaluation in the core meta-analysis, and the remaining 23 studies were used to corroborate the results. A reduction in total opioid consumption and an increase in the time to first analgesic were observed across all studies (P < 0.001). The greatest efficacy was found for thoracic, upper abdominal, and major orthopedic surgical subgroups. Despite using less opioid, 25 out of 32 treatment groups (78%) experienced less pain than the placebo groups at some point postoperatively when ketamine was efficacious. This finding implies an improved quality of pain control in addition to decreased opioid consumption. Hallucinations and nightmares were more common with ketamine but sedation was not. When ketamine was efficacious for pain, postoperative nausea and vomiting was less frequent in the ketamine group. The dose-dependent role of ketamine analgesia could not be determined. Intravenous ketamine is an effective adjunct for postoperative analgesia. Particular benefit was observed in painful procedures, including upper abdominal, thoracic, and major orthopedic surgeries. The analgesic effect of ketamine was independent of the type of intraoperative opioid administered, timing of ketamine administration, and ketamine dose. La kétamine intraveineuse périopératoire peut constituer un ajout utile à l’arsenal thérapeutique de prise en charge de la douleur. Les revues méthodiques précédentes ont examiné toutes les méthodes d’administration de la kétamine, et l’hétérogénéité entre les études est considérable. Cette étude aborde la question en limitant les critères d’inclusion, en utilisant un modèle à effets aléatoires et en réalisant une analyse de sous-groupe afin de déterminer les types spécifiques de patients et de chirurgie ainsi que les indications cliniques qui pourraient bénéficier de l’administration périopératoire de kétamine. Nous avons inclus les études publiées entre 1966 et 2010 qui étaient randomisées, à double insu et contrôlées par placebo et qui ont utilisé la kétamine intraveineuse (bolus ou perfusion) afin de réduire la douleur postopératoire. Les études ayant recours à une forme d’anesthésie régionale, quelle qu’elle soit, ont été exclues. Aucune limite n’a été placée au niveau de la dose de kétamine, de l’âge des patients ou de la langue de publication. Quatre-vingt-onze comparaisons dans soixante-dix études portant sur 4701 patients respectaient nos critères d’inclusion (2652 dans les groupes kétamine et 2049 dans les groupes placebo). Quarante-sept de ces études convenaient à une évaluation dans la méta-analyse centrale, et les autres 23 études ont été utilisées pour corroborer les résultats. Une réduction de la consommation totale d’opioïdes et une augmentation du temps jusqu’à administration du premier agent analgésique ont été observées dans toutes les études (P < 0,001). La plus grande efficacité a été observée dans les sous-groupes de chirurgie thoracique, de chirurgie abdominale supérieure et de chirurgie orthopédique majeure. Malgré l’utilisation de moins d’opioïdes, 25 des 32 groupes de traitement (78 %) ont ressenti moins de douleur que les groupes placebo à un certain moment en postopératoire lorsque la kétamine était efficace. Ces résultats indiquent une meilleure qualité du contrôle de la douleur outre une consommation réduite d’opioïdes. Les hallucinations et les cauchemars étaient plus fréquents avec la kétamine, mais pas la sédation. Lorsque la kétamine a permis un contrôle efficace de la douleur, les nausées et vomissements postopératoires étaient moins fréquents dans le groupe kétamine. Le rôle dose-dépendant de l’analgésie à base de kétamine n’a pas pu être déterminé. La kétamine intraveineuse est un ajout efficace à l’analgésie postopératoire. Des bienfaits particuliers ont été observés dans les interventions douloureuses, notamment les chirurgies abdominales supérieures, thoraciques et orthopédiques majeures. L’effet analgésique de la kétamine était indépendant du type d’opioïde peropératoire administré, du moment d’administration de la kétamine, et de la dose de kétamine.