Vor fast 120 Jahren formulierte Sigmund Freud seine Vorstellung des Therapieziels der Psychoanalyse und deutete damit bereits die Relevanz von struktureller Reifung in der Psychotherapie an. Inzwischen ist dieses Konzept mit der Operationalisierung der Persönlichkeitsfunktion in DSM-5 und ICD-11 im psychiatrischen Mainstream angekommen. Auch in der Psychotherapieforschung wird vermutlich mehr und mehr die Strukturveränderung Beachtung finden. Strukturveränderung ist vielleicht das höchste, aber nicht das einzige Therapieziel. Ziele müssen adaptiv und dimensional den Möglichkeiten des Patienten und der Therapiedosis angepasst werden. Nur wenn sie einvernehmlich von Therapeutin und Patientin ausgehandelt werden, ist ein Therapieerfolg im Sinne der Zielerreichung zu erwarten. Im vorliegenden Beitrag werden für Personenbezeichnungen alternierende Gender­formen verwendet. Es sind immer alle Gender gemeint.

Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens (SSV) zeigen wiederholt aggressives oder normverletzendes Verhalten. Es gibt Hinweise darauf, dass eine SSV eine sich anbahnende Persönlichkeitspathologie darstellt. Studien wiesen verschiedene psychologische Interventionen als wirksam aus. Im vorliegenden Artikel soll die Frage, was Therapieerfolg bei Jugendlichen mit SSV bedeuten kann, vor dem Hintergrund der Mentalisierungstheorie und deren Einbettung in einen soziokulturellen Theorierahmen beleuchtet werden. Es folgt zunächst eine Einführung in das biopsychosoziale und mentalisierungsbasierte Störungsbild der SSV. Anschließend schlagen wir Kennzeichen von Therapieerfolg vor wie Mentalisieren im »Wir-Modus« von Jugendlichen und Therapeut:innen in der Therapie oder ein gesteigertes epistemisches Vertrauen und eine erhöhte soziale Agency bei den Jugendlichen. Diese Faktoren sollen zu einer verbesserten Kooperationsfähigkeit der Jugendlichen beitragen und somit eine verbesserte Teilhabe an der Gesellschaft ermöglichen. Zuletzt werden potenzielle Möglichkeiten und Schwierigkeiten diskutiert, die vorgeschlagenen Kennzeichen des Therapieerfolgs zu erfassen.

In diesem Beitrag werden die Konzepte Bindung und Reflexive Funktion hinsichtlich ihrer Eignung, klinisch relevante Veränderungen durch Psychotherapie abzubilden, diskutiert. Bindungsrepräsentanzen, erfasst anhand des »Adult Attachment Interviews« (AAI), geben nicht nur Aufschluss darüber, wie frühe Beziehungen zu den primären Bezugspersonen psychisch repräsentiert sind, sondern auch darüber, wie aktuell mit bindungsrelevanten Themen wie beispielsweise Abhängigkeit, Schwäche, Bedürftigkeit umgegangen werden kann. Die Reflexive Funktion, gemessen mit der Reflective Functioning Scale (RFS), misst darüber hinaus die Fähigkeit, über innere Zustände, wie Gefühle, Gedanken oder motivationale Faktoren des Selbst und von anderen, nachzudenken und diese zu verstehen. Anhand ausgewählter Studien wird erörtert, inwieweit anhand dieser beiden Funktionen strukturelle Veränderungen im Sinne eines Outcome-Kriteriums in der Psychotherapie zu erfassen sind.

Therapeutische Veränderungen von Persönlichkeitsstörungen können nicht nur auf symptomatisch-deskriptiver Ebene, sondern auch durch Untersuchung der darunterliegenden, funktionalen Beeinträchtigungen abgebildet werden. Diese bereits in frühen psychoanalytischen Modellen der Persönlichkeit vorgeschlagene Perspektive findet nun auch Einzug in das Alternative DSM-5-Modell der Persönlichkeitsstörungen und in die ICD-11. Im vorliegenden Text wird die Veränderung der Persönlichkeitsorganisation nach dem psychoanalytischen Modell von Kernberg dargestellt. Anhand zweier exemplarischer Fallbeispiele aus einer Studie zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung werden Symptomveränderung und Veränderung der Persönlichkeitsorganisation mit dem Strukturierten Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) untersucht. Die komparativen Kasuistiken zeigen, dass die alleinige Betrachtung der symptomdiagnostischen Kriterien zu Therapiebeginn für die Behandlungsplanung und Evaluation der klinisch relevanten Dimensionen kein vollumfängliches Bild zeichnet, und dieses durch die Betrachtung der Persönlichkeit und deren Veränderungen durch das STIPO klinisch relevant ergänzt wird.

Die Einbeziehung bindungsbezogener Konzepte in die Psychotherapieforschung bietet eine Chance für neue Erkenntnisse über die Wirksamkeit spezifischer Therapiemethoden zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Jugend- und Erwachsenenalter. Die vorliegende Übersichtsarbeit beleuchtet den aktuellen Forschungsstand zu zentralen bindungsbezogenen Merkmalen bei Störungen der Persönlichkeit, welche vertiefende Einblicke in unser Krankheitsverständnis liefern und neue Ansätze für die Psychotherapieforschung in diesem Bereich aufzeigen. Aktuelle Studien konnten bei Erwachsenen mit Persönlichkeitsstörungen bereits zeigen, dass durch Psychotherapie die Bindungsrepräsentation der behandelten Patient:innen signifikant verändert werden kann. Bisher fehlte es noch an Studien, welche die empirische Wirksamkeit von Psychotherapien bei Jugendlichen mit Persönlichkeitsstörungen unter Einbeziehung bindungsbezogener Konzepte untersuchen.

Die anankastische (oder zwanghafte) Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 oder DSM-5 ist eine häufige psychische Erkrankung, die erhebliche funktionelle Beeinträchtigung und hohes Leid nach sich zieht. In der ICD-11 wird diese Störung als Persönlichkeitsstörung mit Auffälligkeiten in der Anankasmus-Domäne und auch anderen Domänen beschrieben. Die Kriterien in ICD-10 und DSM-5 werden mit der Anankasmus-Domäne verglichen und der diagnostische Prozess nach ICD-11 wird anhand eines klinischen Fallbeispiels auf seine praktische Anwendbarkeit hin untersucht.

Das deutlich überarbeitete Persönlichkeitsstörungskonzept der ICD-11 eröffnet neue Perspektiven für die forensische Psychiatrie im Hinblick auf die Schuldfähigkeitsbegutachtung sowie die Therapieplanung und -prognose. Dabei übernehmen die allgemeinen Kriterien einer Persönlichkeitsstörung eine bedeutsamere Rolle in der Diagnostik. Außerdem erlaubt die Schweregradeinteilung im neuen dimensionalen Ansatz und die Bestimmung verschiedener, für die Funktionsbeeinträchtigungen besonders relevanter Persönlichkeitsdomänen eine nuancierte Beschreibung einer Persönlichkeitsstörung. Die differenzierte Diagnostik ermöglicht bei der Schuldfähigkeitsbegutachtung eine individuellere Abbildung von Defiziten, die einer exakteren Darstellung von Zusammenhängen zwischen psychosozialen Funktionsbeeinträchtigungen und Delikt zuträglich sein kann. Für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gemäß der ICD-11-Aktualisierung werden Vorschläge aus der Psychotherapieforschung am Beispiel forensischer Adaptationen empirisch gestützter Therapieverfahren illustriert. Mithilfe eines Fallbeispiels werden die Konsequenzen des neuen Diagnosesystems im vorliegenden Artikel veranschaulicht.