Diseño de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de tiroides y paratiroides

Abstract

Resumen Introducción: La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. Hasta un 9,3% de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario presentan algún evento adverso relacionado con la asistencia. Esto puede provocar daño para el paciente, mayor instrumentación, incremento de la morbilidad, incremento de la estancia hospitalaria e incremento del coste. Para identificar, registrar y analizar los eventos adversos es necesario disponer de un sistema de notificación de incidentes. Objetivo: Elaborar un sistema local para la notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de la glándula tiroides. Método: Se formó un grupo de trabajo con representación de todas las unidades relacionadas con el proceso de tiroidectomía, se establecieron los puntos de control, se diseñaron listados de verificación para cada punto de control, se realizó un análisis estratégico sobre la actividad del grupo, se realizó una revisión bibliográfica para identificar los principales sistemas de notificación de incidentes, se identificaron los ítems que deberá tener el formulario de notificación de incidentes y se diseñó el formulario. Resultados: El formulario de notificación de incidentes recoge datos relativos al paciente, al comunicador y al incidente (tipo, causa, consecuencia, gravedad, frecuencia, matriz de riesgos). Tiene una primera parte con apartados narrativos y una segunda con listas desplegables. El formulario es accesible exclusivamente para el grupo de trabajo, de uso voluntario. Conclusiones: El objetivo del sistema de notificación es el aprendizaje y la prevención.